ANATOMI FISIOLOGI HATI DAN EMPEDU
HATI
Hati adalah: Kelenjar terbesar dalam tubuh, yang terletak di bagian teratas dari rongga abdomen sebelah kanan di bawah diafragma. Hati secara luas dilindungi oleh iga-iga.
Hati di bagi dalam empat belahan lobus:
Kanan
Kiri
Kaudata
wadarata
Setiap belahan hati terdiri atas lobus yang berbentuk polyhedral (segi banyak) . Hati terbagi daLam dua belahan utama: kanan dan kiri, permukaan atas hati berbentuk cembung dan terletak di bawah diafragma, permukaan bawah tidak rata dan memperlihatkan lekukan hati.
UKURAN HATI
Panjang : Seberapa mili meter
Diameter : 0,8-2 mm
Isi : 50 000-100 000 lobus
PEMBULUH DARAH PADA HATI
Arteri Hepatica: Merupakan pembuluh darah yang keluar dari aorta dan memberi seperlima darah kepada hati. Darah ini mempunyai kejenuhan oxygen 95-100%
Vena Portal: Terbentuk dari vena lienalis dan vena menseterika posterior, memberi 4/5 darah ke hati dengan kejenuhan oxygen 70%
Vena Hepatica: Mengembalikan darah dari ke vena kava inferior.
Saluran Empedu: terbentuk dari penyatuan kapiler-kapiler empedu dari sel hati.
Cabang vena portal, arteri hepatica dan saluran empedu di bungkus bersama oleh sebuah jaringan ikat yang disebut kapsul glisson dan membentuk saluran portal. Darah yang berasal dari vena portal bersentuhan erat dengan sel hati.
Pembuluh darah hilus berjalan diantara lobula hati disebut vena interlobular, pembuluh darah ini menuangkan isinya kedalam vena lain (vena sub lobuler), Vena ini bergabung membentuk beberapa vena hepatica dan bergabung langsung kedalam vena cava inferior.
FUNGSI HATI
Fungsi sistim Vascular Hepar: Merupakan salah sate penyimpanan darah utama, dimana jika terjadi perdarahan dalam sistim sirkulasi sebahagian besar darah normal di sinusoid hati mengalir ke sirkulasi untuk membantu mengembalikan darah yang hilang.
Ini dapat dilihat dengan skema sebagai berikut :
Fungsi metabolic Hepar: memberikan substansi dan energi dari satu system metabolisme terhadap lainnya dengan jalan mengolah dan mensintesa berbagai zat yang di angkut ke seluruh tubuh melalui fungsi metabolisme yang lasim seperti:
1. Metabolisme karbohirat
Menyimpan Glikogen.
Mengubah galaktosa dan Fructose menjadi glucose
Glukoneogenesis
Membentuk senyawa kimia dari hasil perantara metabolisme karbohidrat
Secara singkat mekanismenva terlihat dalam skema.
2. Metabolisme Protein
Deaminasi asam amino
Pembentukan ureum dan mengeluarkan ammonia dari cairan tubuh
Pembentukan plasma protein
Interkonvensi diantara asam amino yang berbeda. dan ikatan yang penting untuk proses metabolisme tubuh.
Secara sinngkat mekanismenya terlihat dalam skema:
Fungsi metabolic yang lain seperti:
Menyimpan vitamin
Koagulasi darah (pembentukan zat-zat fibrinogen, prothombin, accelerator globulin, faktor tujuh,)
Penyimpanan zat besi (disimpan dalam bentuk feritin sebagai penyangga besi darah dan media penyimpanan besi)
Pengeluaran atau eksresi obat - obatan dan zat lain (detoksikasi dan eksresi berbagai obat-obatan akibat pengaruh hormon-hormon khususnya hormon steroid yang di sekresi oleh kelenjar endokrin dan diubah secara kimia oleh hati)
Hati juga berperan dengan isi normal darah
Hati membentuk sel darah merah pada masa hidup janin
Berperan dalam penghancuran sel darah merah
Menyimpan hematin yang diperlukan untuk penyempurnaan sel darah merah yang baru.
Membersihkan Biiirubin dalam darah
Menghasilkan prothombin dan fibrinogen yang perlu untuk Koagulasi darah
EMPEDU
DEFENISI
Kandung Empedu adalah sebuah Kantong berbentuk terung dan merupakan membran berotot.
Kandung empedu mudah terkena infeksi, yang dapat merupakan penyebaran dari hati, usus, atau aliran darah.
LETAK
Kandung empedu terletak di dalam lakukan sebelah permukaan bawah hati.
UKURAN
Panjang : 8-12 cm
Isi : kira-kira 60 cc
BAGIAN-BAGIAN EMPEDU
Empedu terdiri dari
Fundus
Badan
Leher
Selaput pembungkus empedu terdiri dari:
Serosa peritoneal (bagian luar)
Jaringan otot (bagian tengah)
Membran mukosa (membran mukosa) terdiri dari: sel-sel epitel silinder yang mengeluarkan sekret musin
Duktus sisticus: Panjang 3,5 cm terletak pad leher empedu dan bersambung dengan duktus hepaticus dan membuat saluran empedu ke duodenum.
FUNGSI KANTONG EMPEDU
Sebagai tempat produksi getah empedu.
Memekatkan getah empedu.
Dalam waktu ½ jam setelah makanan masuk, sphincter oddi mengendor -- > getah empedu masuk ke duodenum, kandung empedu berkontraksi.
SUSUNAN GETAH EMPEDU
Terdiri dari:
Cairan bersifat alkali yang disekresikan oleh sel hati, jumlah produksi: 500-1000 cc/hr. Sekresi ini dipercepat bila terjadi pencernaan lemak.
80% getah empedu terdiri dari air, garam empedu, pigment, cholesterol, musin dan zat-zat lain.
Pigment empedu terbentuk dalam system reticule endothelium yang berasal dari pecahan hemoglobin eritrosit yang rusak dan disalurkan ke hati. Diekresikan dalam empedu.
Garam empedu : bersifat digestive.
FUNGSI GETAH EMPEDU
Saat pencernaan lemak terjadi, lemak dipecahkan dalam bagian - bagian kecil dan membantu kerja lipase, sifatnya alkali untuk menetralkan makanan yang bersifat asam dari lambung.
Fungsi choleretik: menambah sekresi empedu.
Fungsi cholagogi: Menyebabkan kandung empedu mengosongkan diri.
Pigment empedu: Masuk ke usus halus menjadi sterkobilin, memberi warna feces, sebagian diabsobsi kembali oleh aliran darah dan membuat warna pada urine yaitu urobilin.
Garam Empedu: bersifat digestive dalam melancarkan ensim lipase untuk memecah lemak dan membantu absorbsi lemak yang telah di cerna (glycerin dan asam lemak) dengan cara menurunkan tegangan permukaan dan memperbesar daya tembus endothelium yang menutupi villi usus.
Dari skema ini menunjukan mekanisme pembentukan dan eksresi Bilirubin dalam empedu yaitu bila sel darah merah habis masa hidupnya (120 hari) maka menjadikannya tidak bertahan lama dalam system sirkulasi, kemudian membran selnya pecah dan hemoglobin yang terlepas difagisotosis oleh jaringan makrofag (system retikulo endothelia) di seluruh tubuh. Pecahan ini menjadi globin dan heme, kemudian cincin heme terbuka untuk memberi keping besi bebas yang akan ditransport kedalam darah oleh transferin dan rantai lurus dari 4 inti piron, terbentuk oleh pigment empedu+ membentuk biliferbin+direduksi4Bilirubin bebas kemudian masuk+plasma & protein plasma ->menjadi Bilirubin bebas+di absorbsi oleh sel hati menjadi +Bilirubin terkonjunggasi.
Hasil ini bila masuk kedalam uses, maka diubah+bakteri menjadi-*urobilinogen diubah dan teroksidasi menjadi+sterkobilin, beberapa urobilinogen di rearbsorbsi kedalam darah oleh +mukosa usus kemudian didalam feces teroksidasi menjadi sterkobilin yang akan mewarnai feces.
Sedangkan 5% lainnya hasil rearbsorbsi tersebut diekresikan oleh ginjal kedalam urine kemudian terpapar dengan udara didalam urine->teroksidasi menjadi4urobilin yang pada akhirnya urine menjadi berwarna.
PENGKAJIAN HATI DAN EMPEDU
1. Pengkajian Hati
a. Data Subyektif; Pengkajiannya meliputi
1) Status Comfort
Dari discomfort abdomen dan pruritis. Biasanya klien mengeluh discomfort pada kuadran kanan abdomen (nyeri hebat). Nyeri tersebut biasanya dihubungkan dengan adanya infeksi. Sedangkan gatal atau pruritis dihubungkan dengan adanya joundice.
2) Status Nutrisi
Gangguan status nutrisi berupa anorexsia, nausea dan vomiting. Kaji pula faktor presipitatus, hubungan dengan intake alkohol atau makanan. Biasanya pada klien dengan kronic liver diberikan diit khusus, misalnya : rendah Na, gangguan intake protein, dan pembatasan air.
3) Status cairan dan elektrolit
Kurangnya volume cairan dan elektrolit akibat mual, muntah atau perdarahan akut dari sirosis. Ada juga retensi cairan dari sodium abnormal dan tertahannya air (cairan).
4) Pola eliminasi
Jika obstruksi empedu, urine klien putih keabuan, dari feses dan urine warnanya gelap. Catat menurunya urine output sebagai akibat dari tertahannya air dan Na.
5) Status energi/kelemahan
Dengan intake nutrisi yang inadekuat, cairan yang inadekuat, sehingga klien tidak mampu melakukan aktivitas secara baik karena lemah, sehingga klien butuh waktu yang cukup untuk memulihkan energinya tersebut.
6) Persepsi, kognitif dan psikomotor
Perubahan fungsi neurologi terutama berhubungan dengan saraf-saraf perifer dan fungsi kognitifnya bisa meningka. Sehingga menimbulkan gangguan sensasi di kaki, perubahan ingatan, pelupa, dan gangguan koordinasi.
7) Terpapar terhadap toxin
Misalnya : alkohol, obat-obatan, zat kimia, dan virus. Riwayat obat¬obatan dan alkohol yang perlu dikaji intakenya dan kapan konsumsi terakhirnya. Riwayat pekerjaan yang perlu dikaji lingkungan kerja juga bisa sebagai sumber virus.
b. Data Objektif; Pengkajian meliputi Kaji seluruh tubuh
1) Penampilan umum ( sakit berat atau ringan ) 2. Inspeksi
Secara umum perawat perlu melihat status cairannya, tanda vitainya, suhu, turgor, kelembaban mukosa membran, edema dan perilakunya. Secara khusus inspeksi dilakukan terhadap luas abdomen, distensi atau dilatasi versa peri umbilikus dan asites.
2) Status mental
Yang mana perawat melihat sikap dan kewaspadaan dari klien, ekspresi wajahnya.
3) Palpasi dan perkusi
Untuk melihat adanya nyeri dan adanya cairan. Kaji pula ukuran, massa di hati, lunaknya hati dan biasanya terjadi pembesaran limfa pada klien yang kronik saat di palpasi atau diperkusi dan ukur pula lingkar perut klien.
c. Test-test Diagnostik
Tindakan tersebut memerlukan biaya yang cukup besar dan menyebabkan discomfrot pada klien. Pada setiap rumah sakit mempunyai cara yang berbeda dalam persiapan klien, menyangkut persiapan rutin, termasuk fisik ajar dan monitor klien sebelum dan sesudah test diagnostik tersebut.
1) Test Laboratorium
Ini dilakukan untuk menentukan seriusnya penyakit. Pemeriksaan test laboratorium untuk fungsi hati
Fungsi dan Test Prosedur dan persiapan Interprestasi
1. Metabolisme Lemak, Kolesterol (total dan ester)
Fosfolipid Darah - pasien
puasa Normal 140-220 mg/dl, menurun pada orang dengan penyakit hepar. Obstuksi, ester menurun, cholesterol
meningkat sesuai dengan meningkatnya usia.
Darah - tidak ada persiapan yang khusus Normal 150 - 250 mg/dl, menurun pada orang dengan penyakit hepar dan obstruksi meningkat
2. Metabolisme Protein
Protein serum (total)
Albumin normal 3,4 -5 gr/dl dibuat hanya pada orang dengan penyakit hepar Darah - tidak ada persiapan yang khusus Normal 6-8 mg/dl, ukur semua protein pada orang dengan penyakit hepar.
Darah - tidak ada persiapan yang khusus. Normal protein total 100, albumin 54-68% dan globulin 12-17%. Aglobulin 7-15%, globulin 9 -19% menurun pada orang dengan penyakit hepar dan infeksi. Obstruksi meningkat.
Enzim-enzim darah Asparate amino transferase (AST), biasa disbt; serum glutamic oxaloa cefic trans aminase (SGOT). Alanine amino transferase (ALT)
biasa ditulis serum glutamic
pyruvic transaminase SGPT). Gamma gluta¬myl, transse¬ phidase (CGT).
Darah – tidak ada persiapan yang khusus
Sama dengan pada tes albumin di atas
Darah - tidak ada persiapan yang khusus
IPA dan IPG meningkat pada cirosis chronis IG6 meningkat cirosis dan hepatitis A - 1 mg
meningkat.
Darah - tidak ada persiapan yang khusus Normal 10-20 mg/dl, pada orang dengan penyakit hati dan pengkonsumsian obat, maka is menurun. Variasi dengan diit dan volume cairan.
Darah; persiapan
Normal 12-15 sec/100. Meningkat pada penyakit liver (produk kurang obstruksi malabsorbsi Vit. K) setelah diberi vitamin K tetap indikasi kerusakan.
Darah persiapan
kurang Normal PTT : 68-82 sec dan standar normal APTT : 32-64 sec penyakit hepar meningkat (hepar tidak mampu produk elotting time).
Darah : butuh puasa
Normal < 75 mg/100ml penyakit hati dan struksi akan meningkat
Darah persiapan kurang
Total : conjugated dan uncon¬jugate N : 0,1-1 mg/ 100 ml
Urine persiapan kurang Normal billirubin kurang jika conjungate billirubin lebih dari 0,4 mg/100 ml, keluar lewat urin ada sebelum kuning.
Urine 24 jam/2 hr setelah dikumpulkan
Normal 0,2 - 1,2 unit urine segarany kurang berwarna.
Specimen feses, persiapan kurang Normal 90 - 280 mg/hr.
Normal GGT meningkat, AST
meningkat LPH meningkat
Darah persiapan
kurang
2) Test khasus
a. Biopsi liver: membantu menetukan penyakit liver
Jarum ditusuk melalui dada / abdominal ke hati, dan ambit sepotong jaringan, untuk pemeriksaan.
Kontra indikasi : infeksi lobus paru akrena asites, klien tidak kooperatif. Untuk cegah perdarahan beri Vit K, perenteral untuk beberapa hari sebelum dan sesudah biopi. Biopsi tidak dilakukan jika protrombin time kurang dari 40%. Penjelasan prosedur yaitu penting nafas panjang dan ulang seat jam masuk, dada diem. Rumah sakit butuh infom concent sebelum tindakan. Puasa makan atau minum sebelum biopsi dan 30 menit sebelum beri sedatifa, prosedur lihat tentang pungsi.
Post biopsi cegah perdarahan, peritonitis make nadi dan tensi cek tiap 30 mat I, lokasi biopsi tekan dengan bantalan pasir dengan baring miring kanan dengan bantalan tadi di bawah garis rusuk untuk beberapa jam sesudah biopsi. Bedrest pertahankan 24 jam sesudah biopsi.
b. Endoscopy : Tube masuk lewat anus atau esophagus (peritoneuscopy), esophagoscopy atau gastrocopy untuk varises esophagus. Puasa perlu dan beri sedativa sebelum prosedur.
c. Parasentesis Untuk angkat cairan peritoneum (cairan asites) untuk citologi dan pemeriksaan lab. Lain, atau untuk aliran cairan asites. Bile distres pernapasan, nyeri abdomen hebat, disfungsi cardiac, perlu parasintesis. Asites timbul lagi bukan dari parasintesis tapi oleh komplikasi. Komplikasi parasintesis peritonitis bile tidak steril. Perdarahan peritoneal akibat trauma pembuluh darah, monitor TV, suhu, urine out put, suhu kulit kelembaban, juga kaku abdomen. Pengangkatan dalam jumalah yang banyak mengakibatkan hypovolemic dan shock sebab cairan berpindah dari intra vaskuler
d. Test Radiologi
Bantu indentifikasi penyebab disfungsi liver, tes untuk gler, abdomen, teln barium, barium enema; dan gastros copy, jugs untuk kondisi patologi GI yang gejalanya serupa.
e. USG : Tolong bedakan antara penyebab kuning dengan tinggi serum billirubin, metastase, hematomas dan abses.
Persiapan : relatif tak boleh makan untuk 8-12 jam sebelum prosedur, sebab gas dalam GI bisa bedakan gambaran Cairan harus cukup.
f. CT-Scan : Tolong identifikasi masalah serupa, bisa pakai zat kontras puasa 8-12 jam pre tes, jika pakai kontras, Kaji elergi terhadap iodine. barium enema dilakukan kurang dari 4 hari pre CT-Scan post CT-Scan.
g. Radio Nudide Imaging : Radio isotop heri IV, lalu telentang, beri deteksi di abdomen area liver, radio isotop, billium 67 (67 ba) kelar lewat GI, cegah absorbsi di GI maka beri laxansive enema, dll.
h. Ukur tekanan angiography dan tekanan portal kateterisasi arteri hepatika, sistem venous portal, dan ikuti dengan ijenksi zat kontras sebelum dilakukan angiography. Sesudah angiography dan baca tekanan. Observasi perdarahan, dan sering cek TV (tiap 15 menit - 1 jam tiap 30 mnt untuk 1 jam, tiap 1 jam untuk 4 jam, dan stabil tiap 4 jam. bedrest untuk 24 - 48 jam dan tidur posisi ke samping untuk kurangi perdarahan ke rongga peritoneal walau minimum pada klien cirrosis dan udem. Maka post prosedur ...... monitor TV, status mental, urine output, suhu kulit, kelembaban mukosa dan monitor hypocalemia. Lab ..... protein dan K+.
i. Lavage peritoneal .... Kaji kerusakan liver akibat trauma abdomen pads yang gangguan kesadaran. Caranya dapat open metode atau dose metode. Tanam katetr dialisa dan sedot darah -darah dari rongga peritoneal, dilakukan dengan Na, CI, 0,9 %. Pada open metode .... Abdomen dibuka, pasang kateter dialisa, bila tidak ada darah lagi kateter diangkat. Lavage peritoneal butuh penjelasan klien dan prang penting lainnya dan informed concent. Pasang NGT dan Floley kateter untuk cegah penetrasi
PENGKAJIAN KANDUNG EMPEDU
Data Subjektif :
Yang perlu pengkajian status kesehatan klien melalui riwayat dan potensial disfungsi, kantong empedu dan sistem duktus biliary aau excokrin pankreas. Pengkajian berfokus pada status kenyamanan, nutrisi, cairan dan elektrolit. Pola eliminasi dan adanya kelemahan dan kelelahan.
Yang perlu dikaji pada status rasa nyaman : nyeri dan gatal (Pruritis) untuk orang dengan disfungsi gallbladder dan saluran empedu atau masalah pankreas ada tanda nyeri. Dapat kolic terus menerus atau bila makan pada kuadran kanan atas, untuk pankreas nyeri diepigastrik, atau dikuadran kiri atau kanan. Ini juga bisa dihubungkan dengan makan atau minum alkohol. Kuning pada kulit, sklera, terjadi karena atau penyebabnya adalah tersimpannya pigmen empedu karena meningkatnya serum bilirubin dan adanya gatal karena adanya bilirubin.
Status nutrisi : kliens ering mengalami anoreksia, naisea, vomiting, dan berat badan menurun. Untuk yang kronic beri diit khusus. Pengkajian difokuskan pada intake alkohol dan kopi.
Status cairan dan elektrolit : adanya nausea dan vomiting, serta bisa juga terjadi perdarahan pada pakreatitis akut, maka penting dicatat abnormalitas cairan dan tanda-tanda kehilangan cairan misalnya : lemah, BB menurun, sincope dan pusing.
Pola eliminasi : terjadi pada gangguan eliminasi intestinal dan urinari. Misalnya : warna urine gelap atau pekat. Terjadinya dotosite cairan menyebabkan menurunnya urin output.
Kelemahan dan kelelahan. Penting kaji pada tingkat kelemahan, lelah dan lesu meski bisa dikontrol, klien perlu mengerti tentang pemecahan masalah ini karena membutuhkan waktu yang cukup bisa sampai 8 minggu sesudah pengobatan efektif.
Data Obyektif : yang perlu dikaji dalam hal ini : volume pembuluh darah, observasi karakteristik tanda dan disfungsinya dan tes abdomen.
Inspeksi : setelah kaji volume vaskuler, kaji pula status mental, riwayat dan kesadarannya dan perlu didokumentasikan. Volume darah kurang sebab alkohol, obat-obatan, atau karena komplikasi disfungsi tersebut. BB klien menurun dan kulitnya berwarna kuning. Inspeksi lihat kuning pada telapak tangan, sklera dan telapak kaki. Perlu dikuatkan lagi dengan test Lab. Pada isnpeksi abdomen ditemukan distensi dan ukur lingkar perut untuk kaji asietes.
Palpasi dan perkusi : periksa abdomen dengan lampu terang dan palpasi dalam. Pada pankreastitis kronic ada asietes dan kaji atau palpasi untuk mengetahui cairan atau bukan.
Test Diagnostik
Pada macam-macam ini butuh contoh darah. Kadang timbul rasa sakit sebagian butuh istirahat. Perawat bertanggung jawab menyiapkan klien untuk test, persiapan fisik klien, persiapan bervariasi pada setiap rumah sakit maka perawat perlu belajar itu sendiri.
Test Lab
Bilirubin total
Conjugate
Uncomnyugate
Urin bilirubin
Urobillinogen
Feses dengan urobillinogen
Perlu belajar tentang status pembekuan darah dan alkali fosfatase. Bilirubin yang keluar dari ibu. Bilirubin diextesikan dalam empedu maka jika ada obstruksi maka test bilirubin menjadi abnormal. Masalah dari disfungsi liver bisa menyebabkan masalah glap bladder, sehingga bisa ditemukan hasil labnya :
Bilirubin total : direct dan indirect meningkat
Urin bilirubin : positif (abnormal)
Urin urobillinogen : menurun pada obstruksi dan emningkat pada penyakit liver. Normalnya 0,2 - 1,2 unit.
Feses urobillinogen : normalnya 90 - 128 mg/hr, sehingga pewarna, kalau tidak ada maka feses berwarna abu-abu sampai putih. Jika ada hemolisis maka meningkat jumlahnya.
Alkali fosfatase :sedikit meningkat pada penyakit liver dan meningkat hebat pada obstruksi.
Serum prothrombine time (PT) : normalnya 12-15 detik 100% meningkat pada obstruksi atau pada penyakit liver. Jika normal hanya sesudah beri Vit. K tandanya penyakit liver.
Pasien harus banyak minum, sebab dehidrasi akan menurunkan kemampuan ultrasonografi untuk membedakan antara organ dan sekitar jaringan.
CT Scan
Digunakan untuk kaji glat bladder, saluran empedu atau pada masalah pankreas. Dapat digunakan medium (zat kontras) untuk membantu penglihatan saluran empedu. Klien pasa 8-12 jam sebelum test.
RN I ( Radio Nude Imaging)
Intravena injeksi 19 mTc derivat imino dicetic menyebabkan meningkat dalam tubuh. Klien dalam status puasa dilakukan pada keadaan akuc cholocystitis. Persiapan klien utnuk cholocystografi
Jelaskan prosedur
Cek alergi terhadap lodium / zat kntras
Bed dosis radio opaque sesuai instruksi (biasanya 3 gr)
Monitor nausea, vomiting, diare dan tanda keracunan. jika terjadi muntah obat radioopaque meski diulang. Jika perawat tidak bisa lewat mulut, beri IV diradiologi.
Bed diit sesuai : - bebas lemah pada makan sore, -tidak makan setelah sore -bisa beri teh, kopi, atau air putih pada pagi sebelum test.
Bed laxaneia sesuai perintah sehingga persiapan utnuk colicyctosgram
Evolangiografi
Test rontgen untuk saluran empedu, ditujukan pada adanya batu, strictur atau tumor, obat radiopaque diberi IV atau langsung ke saluran empedu dengan jarum atau kateter saat operasi. Bisa juga disuntik melalui kulit dan dinding abdomen diteruskan ke dalam saluran empedu dalam zat utama dari liver. Teknik untuk menentukan lokasi obstruksi, dll.
Prosedur ini perlu ahli bedah untuk menentukan loksasi obstruksi, apakah perlu menimbulkan kebocoran empedu sehingga terjadi peritonitis atau perdarahan oleh ruptur : pembuluh darah karena tindakan yang kasar.
0 komentar:
Posting Komentar